患者诉多年来大便困难，腹胀，每次大便需约40分钟，站起来有便意，但是蹲下虽努挣亦无大便出来，大便常先干后稀，3-5日一次，有时为快速大便会使用开塞露，曾服用调节肠道菌群类西药，效果不明显，听从家人劝告，欲服中药调理。刻下症见：大便困难，大便先干后稀，排便无力，排便时间长，腹胀，无肠鸣，无口干口苦，纳差，气短，乏力，睡眠较浅，小便可，汗出正常。舌淡苔白腻，脉沉无力。

枳实15g    白术40g    厚朴10g    柏子仁15g

火麻仁30g  黄芪30g    杏仁15g    炙甘草5g

郁李仁15g  槟榔10g    首乌藤30g  石斛15g

车前子10g  萆薢10g    桑白皮10g  金钱草15g

5剂，水煎服，日一剂。

二诊：腹胀明显缓解，大便不干，但仍排便无力，所需时间较长，气短，乏力，余同前。舌淡苔白腻，脉沉无力。前方黄芪加至50g，续服5剂。嘱其多食蔬菜，排便前可顺时针摩腹。

三诊：排便时间明显缩短，约20分钟左右即可，2日一次，无腹胀，气短，乏力亦好转，睡眠好转。前方黄芪恢复至30g，去首乌藤，续服7剂。

心得体会：患者大便困难，大便先干后稀，排便无力，排便时间长，腹胀，纳差，气短，乏力，为脾气亏虚之表现。一者脾气亏虚，气血津液生化失常，故而大便先干后稀；二者脾气亏虚，气虚无以行滞，肠道传导无力，故而排便无力，排便时间延长。糟粕壅滞大肠，大肠气机不利故而腹胀。脾气亏虚，中气不足，故而气短、乏力，脾虚不能运化，故而纳差。治宜健脾益气，润肠通便。故而方选蔡氏健脾通便汤加减。脾为中焦之官，运化水谷精微以灌溉脏腑，气血津液皆出于脾。脾气亏虚，则气血津液皆生化失常，气虚无以行滞，则肠道传导无力；津液亏损则无以润泽肠道，譬如枯水行舟，道途艰难；且脾胃为五脏六腑之中枢，脾升胃降，宛如轮轴，带动肝升肺降，调畅全身气机循环，四者关系息息相关；脾虚升举清阳无力，则胃通降浊阴不利，糟粕壅滞大肠而成便秘、则肝气升发失调，郁于下焦而成腹痛、则肺气肃降失调，大肠气机不利而成腹胀。蔡氏健脾通便汤中生白术、枳实共为方中君药，生白术气温，味甘苦而辛，体质多脂，为脾之正药，能大补脾胃元气，枳实性寒味辛苦，能破结实，消胀满，行气导滞通便，二药配伍，一补一泻，相互制约为用，且方中生白术用量为枳实三倍，寓消于补则补而不滞。党参、黄芪助白术补养脾胃，益气生津；火麻仁、柏子仁甘平滑利，能滋阴化燥润肠，厚朴苦温，行气通滞，疗腹胀，三药助枳实行气导滞，润肠通便；白芍味苦酸微寒，能疏肝木以疗腹痛，兼以养血滋阴；佐以升麻升提脾气而通降胃气，杏仁降肺气而润肠通便，二药一升一降，调畅一身气机，使气行而便通，甘草为使，调和诸药共凑健脾益气，润肠通便之功效。