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读《金匮要略》“黄疸篇”心得
发布日期:2020-11-11    浏览次数:615

《金匮要略》是张仲景《伤寒杂病论》中的“杂病”部分,是中医四大经典著作之一。历代名医无不在此深厚的基础上去创新发展。书中系统总结了东汉以前的医疗经验,以整体观念、阴阳五行、脏腑经络学说为基础,以病名为纲,将脏腑经络病机和八纲相结合,创造性地提出了辨证施治的理论体系。是我国现存最早的一部理论联系实际的论治杂病的专著,对后世临床医学的发展产生了深远的影响。

    现对“黄疸”篇的部分知识点作简要说明。

    

一、病因病机、分类与辨证:

(一)、湿热发黄

    黄疸的形成与脾湿有关,“然黄疸所得,从湿得之”。强调了湿从火化是湿热发黄的重要原因,为后世“无湿不作疸”之说奠定了基础。“诸病黄家,但当利其小便”,因此在治疗黄疸应该重视利湿。另外,湿热黄疸的发病与血分有关,因此治黄疸应重视活血祛瘀。《金匮》原文里“脾色必黄,瘀热以行”,脾指病位,瘀指病机,意指湿热郁闭在脾,影响及血并行于周身,则能发黄。所以在治疗黄疸病酌情加入一些凉血活血药物,可在一定程度上提高疗效。

综合上临床黄疸既要重视利湿,又要注意祛瘀。

    1.热重于湿:身目俱黄,色泽鲜明,发热口渴,大便燥结,舌苔黄腻,脉弦数。

    临证体会:辨热与湿的偏重,关键在辨舌苔的黄腻与白腻,口干思热饮还是思冷饮,大便干结与稀溏,脉数与否。本型治疗的重点在于清热利湿通腑,如果出现高热要加强清热解,防止向急黄转变。

    2.湿重于热:身目俱黄,色泽不如热甚者鲜明,头身困重,胸满脘痞,舌苔白腻微黄,脉弦滑。

    临证体会:本型的用药重在化湿,调畅气机不可过于寒凉,以免损伤脾阳。要注意防止向阴黄的转化。

(二)寒湿发黄

    属于阴黄。《金匮》里讲的病机是谷疸寒化。阳明病腹满,证属阳明实热者,下之必满除病解。而腹满下之如故,脉迟者,这是太阴脾寒湿证。脾为寒湿所困,不能消化谷食,所以腹胀更甚(应该是按之柔软,与实热拒按者不同);饱食之后,则气滞不化,发生烦闷症状;湿浊上逆,阻遏清阳,又可见头眩;寒湿下注,影响膀胱气化,故小便不利。脉迟无力,舌淡胖,皆虚寒的表现。辨证的关键在于脉迟,同是还应伴有舌淡、神疲、纳差、头眩、小便不利、腹满或大便溏薄、苔白腻、色黄晦暗等症,与湿热之黄而鲜明、心烦、口渴、溲赤者不同。治法应用温法,临床上可用茵陈理中汤、茵陈四逆汤、茵陈术附汤等,可以辨证选用。

    临证体会:本型治疗重在温化健脾。在温中健脾同时,利湿退黄,慎用寒凉药物,有出血倾向者,运用破血去瘀要注意出凝血时间,如有出凝血时间延长者,要慎用。

二、证治

(一)谷疸:

     阳黄的谷疸,包括湿热俱盛、湿重于热、热重于湿。多由湿热蕴结引起。茵陈蒿汤证是主要症状,除有寒热不食,食则头眩,心胸不安外,还有腹满,小便不利,大便秘结或不爽等症,其发黄特点是鲜明如橘子色。

    临证体会:茵陈蒿汤,应先煮茵陈蒿,后入栀子、大黄的煎药方法,有利于提高疗效。临床治疗因方多属苦寒之品,易伤胃,故中病即止,不可多服。另饮食应以清淡为主,不能勉强进食。

(二)酒疸

虽由于湿热内蕴所致,但其病机趋势却有在上中下的不同。如湿热偏于上部,则欲吐、鼻燥;偏于下部,则腹部胀满;湿热不甚,邪在于中故心中无热,神情安静,语言清晰。从治疗上说,主要是因势利导,如鼻燥脉浮而欲吐者,是病势趋向于上,当用吐法;如腹满脉沉弦者,是病势起趋向于下,当用下法。

(三)女劳疸

    (1)女劳疸属瘀血夹湿热,症见黄疸反复不退,腹胀满,大便时溏或呈灰黯色,面色灰滞或面额黑,巩膜黄染,牙龈出血,肝脾肿大,舌质有紫斑,苔白腻等。(2)用药注意顾护胃气,不宜空腹服用。

(四)黄疸兼表虚证:

   “诸病黄家,但利其小便,假令脉浮,当以汗解之,宜桂枝加黄芪汤主之。”通利小便是黄疸的正治法,如果黄疸初起,有恶寒发热,脉浮自汗的表虚证,非内热影响者,仍当汗解,宜用桂枝汤调和营卫以解表,加黄芪扶正以去水湿。

 

(五)虚黄

该证型的辨证要点,在于“小便自利”。由于小便自利,可知非湿热黄疸。既然为虚劳,则应用补法。应该随证选用具体的方药。如黄芪建中汤、十全大补汤等。

临证体会:脾虚黄疸,大多见于各型黄疸的后期,标志着整体功能的衰退,治疗重在扶正,兼去余邪。防止向鼓胀、昏迷、呕血等变证发展

转归:黄疸的预后转归,一般说来,阳黄病程较短,消退较易;但阳黄湿盛于热者,消退较慢,应防其迁延转为阴黄。急黄为阳黄的重症,湿热疫毒炽盛,病情重笃,常可危及生命,若救治得当,亦可转危为安。阴黄病程缠绵,收效较慢。总之黄疸以速退为顺,如《金匮要略》指出:“黄疸之病。当以十八日为期,治之十日以上瘥,反剧者为难治。”若久病不愈,气血瘀滞,伤及肝脾,则有酿成癥积、鼓胀之可能。

结语:黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主要临床特征的病证。其病因主要为湿邪、疫毒。《金匮》里分为谷疸、酒疸、女劳疸之分。湿从热化,则为阳黄;湿从寒化,每成阴黄;疫毒所致,多为急黄;气血衰败则为虚黄。其病机①胆汁不循常道而外溢;②化源不足,血败不华。病位多在肝胆脾肾。其辨证应首辨阳黄、急黄、阴黄、虚黄之型证。次辨阳黄的湿与热孰轻孰重;阴黄应辨寒湿抑或瘀血。治疗方面,阳黄应注意通利二便;阴黄应固护脾阳,补益气血;急黄应清热解毒,凉血开窍,并配合西医抢救措施。

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